금융소비자연맹(www.kfco.org,이하 금소연’,상임대표 조연행 )은 보험사들이 약관에 명시된 질병에 대해 대학병원에서 진단을 받았음에도 ‘내부기준’을 들어 보험금 지급을 거부하고, 소비자 몰래 먼저 소송을 제기하는 행태를 보여 감독당국의 강력한 제재가 필요하다고 밝혔다.

경기도 고양시에 사는 문(남)씨는 2006년 6월에 모 화재보험사 무배당컨버전스보험에 가입했다. 2014년12월 세브란스병원에서 허혈성심질환 검사를 받아 2015년1월 최종 진단을 받고 보험사에 보험금을 청구하였다. 보험금지급이 지연되자 2.12일 보험금 지급을 촉구하는 민원을 제기하였는데 보험사는 이미 법원에 소송을 제기해 놓은 상태로, 내부기준에 의해 심혈관 협착이 50% 이상이 되어야 지급이 가능하나 30% 이하이기 때문에 보험금을 지급 할 수 없다하며 지급거부 사유를 밝혔다.

문씨는 금융감독원에 민원을 제기하였으나 금융감독원은 이미 법원에 민사조정을 신청했기 때문에 분쟁조정을 진행할 수 없다는 답변을 받고는 허탈해 했다. 문씨는 최종 면책통보를 받기 전까지는 아무런 분쟁이 없었는데 통보 10일전에 법원에 민사조정을 낸 것에 대해 소비자를 이렇게 대한다는 것에 대해 이해할 수 없다며 분노했다.

허혈성심장질환진단비특별약관에 보상하는 손해에는“회사는 최초의 허혈성심장질환으로 진단 확정된 경우에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다”라고 명시되어 있다. 보험사가 주장하는 협착치 50%이상이 되어야 한다는 조항은 어디에도 없음에도 약관을 무시하고‘의사협회 기준’에 따른 내부기준을 들먹이는 것은 소비자를 무시하는 행태로 약관 해석의 원칙인 “작성자 불이익의 원칙”을 위반하고 있다.

또한, 2월 23일 최종 지급거절 통보시까지 아무런 연락이 없었는데 이미 법원에 민사조정을 신청해 놓고 태연하게 팀장이 “한번 더 설명을 드리겠다, 제3병원에 다시 의뢰해보자”고 말하면서 소송에 대해서는 아무런 애기가 없다는 것은 보험사가 고객을 어떻게 대하고 있는지를 잘 보여주는 사례이다.

금융소비자연맹 이기욱 사무처장은 약관에 명시된 조건을 소비자에게 이해도 못시키면서 자의적으로 해석해 지급 거절하는 행태는 공정성을 심하게 훼손하는 것이며, 소비자를 압박하기 위해 결과를 알리지도 않고 10일전에 법원에 소송을 제기했다는 것은 도덕성이 크게 결여된 것으로 보험사는 약관에 명시된 대로 보험금을 지급해야 되며, 금융당국은 이런 사안이 더 많을 것으로 보임에 따라 특별감사를 통해 재발방지 및 소비자피해가 발생 되지 않도록 해야 된다고 말했다.